項 目 | 分 數 | 內 容 | ||||
進食 | 10 | □自己在合理的時間內（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前食物。若需使用進食器具時，應會自行穿脫。 □需別人穿脫輔具或只能用湯匙進食。 □無法自行取食或耗費時間過長。 | ||||
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在輪椅與床位間的移位 | 15 | □可獨立完成，包括輪椅的剎車及移開踏板。 □需要稍微的協助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指導。 □可自行從床上站起來，但移位時仍需別人幫忙。 □需別人幫忙方可坐起來或需由兩人幫忙方可移位。 | ||||
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個人衛生 | 5 | □可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。 □需別人幫忙。 | ||||
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上廁所 | 10 | □可自行進出廁所，不會弄髒衣物，並能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 □需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛生紙。使用便盆者，可自行取放便盆但須仰賴他人清理。 □需要別人幫忙。 | ||||
洗澡 | 5 | □可獨立完成（不論是坐浴或淋浴） □需要別人幫忙。 | ||||
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行走於平地 | 15 | □使用或不使用輔具皆可獨立行走50公尺以上。 □需稍微扶持或口頭指導方向可行走50公尺以上。 □雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉彎、進門及接近桌子，床沿）並可推行輪椅50公尺以上。 □需要別人幫忙。 | ||||
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上下樓梯 | 10 | □可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）。 □需稍微幫忙或口頭指導。 □需要別人幫忙。 | ||||
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穿脫衣服 | 10 | □可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。 □在別人幫忙下，可自行完成一半以上的動作。 □需要別人幫忙。 | ||||
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大便控制 | 10 | □不會失禁，並可自行使用塞劑。 □偶爾會失禁（每週不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。 □需要別人幫忙。 | ||||
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小便控制 | 10 | □日夜皆不會尿失禁，或可自行使用並清理尿套。 □偶爾會失禁（每週不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法及時趕到廁所）或需要別人幫忙處理尿套。 □需要別人幫忙。 | ||||
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總 分 | | |||||
備註： | 0〜20分 完全依賴 21〜61分 嚴重依賴 62〜90分 中度依賴 91〜99分 獨 立 | 申請人： 出生日期： 身分證字號：
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GC BOX
- Feb 13 Wed 2008 10:48
日常生活活動功能（ADL）（巴式量表）(1)
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